2月22日，记者从青岛市落实各项医疗保障新政新闻发布会上获悉，该市推出一揽子医疗保障新政。自今年1月1日起，职工医保单位缴费率再降低0.5个百分点。这是该市自2020年以来第五次实施降费政策。
据了解，新的一揽子医保政策可概括为“一减”(降低单位医保费率)、“两增”(提高医用耗材医保支付标准、提高生育医疗支付标准)、“两扩”(扩大药品目录、扩大琴岛E保理赔范围)和“一简化”(简化异地就医管理)。
这六个方面的医保新政，既是深化医保制度改革的需要，也是对冲改革风险、进一步减轻参保人就医负担的需要。既是我市与全国统一医疗保险制度并轨的规定动作，也是我市医疗保险工作立足实际，践行以人为本发展思想的举措。自今年1月以来，已经实施了六项新的医疗保险政策。
落实持续降费政策，降低用人单位经营成本。
为进一步优化营商环境，提升市场主体“成本竞争力”，市医保局按照职工医保基金“收支平衡、略有结余”的原则，在认真测算的基础上，自2022年1月1日起，降低职工医保单位缴费费率0.5个百分点。
这是该市自2020年以来第五次实施降费政策。2020年1月，我市合并实施职工医疗保险和生育保险，缴费率降低0.8个百分点。2020年2月至12月，为支持企业复工复产，根据全省统一部署，先后实施了两次阶段性降费。全年减轻各类用人单位医保缴费负担39.1亿元。2021年5月，为进一步支持市场主体稳健发展，下调职工医保缴费率1个百分点，分阶段实施至2022年12月31日，2021年减轻用人单位负担29亿元。
在上述连续降费政策的基础上，与2019年相比，2022年，我市企事业单位职工基本医疗保险(含生育保险)缴费费率由10.3%调整为8%，下调2.3个百分点，灵活就业人员缴费费率由10.8%调整为8.5%，失业人员领取失业保险金期间缴费费率由10.8%调整为9%。从2020年到2022年，全市三年连续五次降费政策累计减轻各类支付主体负担115.2亿元；其中，预计2022年减负47.1亿元。
需要注意的是，职工医保缴费费率的调整直接通过征缴信息系统进行，单位和个人无需另行申请，降费政策不会影响职工的医保权益。
提高医用耗材医保支付标准
医用耗材是医疗机构开展治疗工作不可或缺的消耗性材料，尤其是高值医用耗材。临床需求急且贵，直接关系到群众的医疗负担。考虑到我市已停止实施国家补充医疗保险制度，为切实减轻参保人员就医负担，在综合医疗需求、临床实际、医保基金承受能力等因素的基础上，自2022年1月起，对血管介入、非血管介入、骨科、心脏外科、眼科等五大类60余种常用高值医用耗材提高医保支付标准。例如，先天性心脏病患者手术中使用的心脏封堵器的支付标准由1万元提高到5万元
同时，考虑到医用耗材支付标准提高后，个人仍需承担超出支付标准的费用，今年我市首次将医用耗材超出支付标准的费用纳入“琴岛E保”范围。对于医用耗材，社会医疗保险和商业普惠保险共同作用，最大限度减轻参保人的就医负担。根据一位腹主动脉瘤患者1月份的结算，覆膜腹主动脉支架耗材费用约14万元，其中社会医保报销近7万元，琴岛e保报销近3万元，进一步减轻了参保职工的实际负担。
提高配送费用结算标准，平均调整幅度40%以上。
2021年7月，党中央、国务院提出实施三孩生育政策及配套措施。为充分发挥生育保险的保障功能，降低育龄妇女生育成本，自2022年1月起，我市进一步提高生育医疗费用支付标准，每年增加医疗保险基金支出1.4亿元。
(一)产前检查——补助标准大幅提高。产前检查费用定额补助标准由每人700元提高到1600元。同时，将简化优化报销流程，医保基金在分娩出院时直接支付给个人，参保人无需提供各种票据。
(2)全面提高了——的交付费用结算标准。对于个体参保职工来说，医保范围内的生育医疗费用不需要个人承担。而医保对医疗机构的结算，无论何种交付方式，都是按定额结算。目的是利用医保支付的杠杆，规范医疗机构的诊疗行为，遏制过度使用剖宫产等不合理行为。根据医疗机构服务水平和能力的实际提高，提高了分娩费用结算标准：一级医院由2000元提高到2800元，二级医院由3300元提高到4600元，三级医院由4200元提高到5900元，平均调整幅度超过40%。
(3)生殖并发症3354提高报销标准，扩大相关病种。在怀孕和生产期间，孕妇的生育并发症可获得有限的报销。这次的住院、流产及并发症、肌瘤剔除等报销标准。都得到了不同程度的改善，共涉及30多个病种，大部分病种的结算标准提高了一倍。同时，将试管婴儿技术中常见的流产治疗纳入生殖疾病保障范围，保障胎儿健康发育，减轻家庭负担。
谈及使用国家药品，实际报销比例在80%左右
国家医保局成立以来，连续四年进行国家药品目录调整，医保目录新增药品500余种。今年1月1日，新的国家药品目录开始实施，药品总数达到2860种。我市在严格执行国家药品目录的基础上，重点解决群众普遍关心的国家谈判药品“买不起、报不上”等问题，畅通政策落实“最后一公里”。
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第一，努力解决国内买不到药的问题。国内的药物多为新上市的药物，疗效确切，价格较高。实践中存在“进医院难，买不起”的问题。因此，我市在总结原有经验的基础上，坚持药品供应“双通道”路线，参保人可在定点医院或定点药店购买报销。目前，我市已将125种国家谈判药品纳入“双渠道”结算管理，其中67种国家谈判药品全部实行“双渠道”管理，确保了我市参保患者能够享受到国家药品目录调整带来的优惠政策
如今年备受关注的治疗脊髓性肌萎缩罕见病的国家药品“诺西酮钠”，也被纳入我市门诊慢性病保障范围。1月中旬，青岛的第一个孩子已经使用了这种药物。该药3万多瓶经一站式医保结算后，个人负担不到5000元。
根据2021年参保人用药报销情况，全国参保职工用药实际报销比例约为80%，参保居民实际报销比例约为75%，显示出全省较高的待遇水平。
“琴岛e保”累计理赔约2万笔，个人自负比例平均下降12.41%。
“琴岛E保”是本市首个由政府参与和引导的商业健康补充保险。也是市政府确定的2021年实事项目之一，得到了市民的广泛参与和认可。2021年7月1日至2022年6月30日作为首个保障年度，参保人数达211.3万人，保障家庭139万个，投保率24%，居全省第一。
目前已理赔约2万起，被保险人个人自负比例平均下降12.41%，最高赔付金额达47.39万元，有效减轻了被保险人重疾就医负担，发挥了较好的综合保障作用。
根据半年保费运行和理赔情况，针对被保险人医保范围外费用负担较重的问题，市医保局责成承保公司对“琴岛E保”理赔范围进行拓展升级。主要体现在四个方面：
一是首次增加了医用耗材的费用保障。即如前所述，医保目录内超过医保支付标准的医用耗材费用，纳入“琴岛E保”的理赔责任。
二是扩大医保目录外的药品保障。将原有的683种自费药品扩大到1765种，覆盖了绝大多数临床需要的药品。医保目录外药品报销起付线由2万元降至1.8万元，并与上述医用耗材保障合并使用1条起付线，降低了理赔门槛，提高了理赔可及性。
三是补充了特殊药品目录。新增25种抗癌药等高值特药，有效减轻了大病患者的药品负担；优化后，正面清单中共有30种特殊药品和材料，其中特殊药品28种，特殊材料2种，涵盖肺癌、乳腺癌、白血病等高值、特异性抗癌药，儿童型糖尿病、帕金森病等高值医疗器械。
四是实施补充索赔。保险公司将按照本次扩面方案对被保险人2021年7月至12月发生的医疗费用进行重新调整，对符合补报标准的人员进行补缴。赔偿将于3月初分批补齐，详细规定将在“琴岛e宝”微信微信官方账号后续发布，敬请关注。在此，我们也呼吁更多的市民加入到“青岛E保”中来，在保障自己的同时帮助他人，共享和建设青岛独有的惠民工程。
利用个人医保账户实现省内“一卡通行”
我市作为山东省首批省级直接结算试点城市，率先实现了住院和普通门诊医疗费用全国联网结算、门诊慢性病和特殊病种省内联网结算。2021年，参保人员异地结算4.8万余人次，医保基金支付6.3亿余元。
(一)职工医疗保险个人账户的使用已实现全省“一卡通行”。2021年，我省实行“一卡通”。我市参保人员在我省异地就医、购药使用个人账户卡。不需要办理任何手续，他们就可以直接
一个年度内，参保人员在居住地发生的符合医保支付范围的普通门诊医疗费用，可按本市规定的比例进行网上结算报销，报销金额与本市普通门诊医疗费用累计计算。具体标准为：职工每人每年最高1120元，居民每人每年最高800元(第一档)和600元。对于市外门诊慢性病、特殊疾病医疗费用报销，山东省实现了省内联网结算。目前，根据国家和省的统一部署，正在积极推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗等5种门诊慢性病和特殊疾病的跨省直接结算。预计今年上半年完成。
(3)住院医疗费用已在省内外异地结算报销的。无论是长期异地住院还是临时就医，参保人在异地发生的住院费用都可以通过联网结算报销，不需要垫付医疗费用。对于“异地长期居民”(包括异地退休人员、异地常住人员、异地长期居民、外来务工人员、外来务工人员)发生的住院医疗费用，报销待遇与在本市就医相同。对于“临时外出就医人员”(包括经医院转诊、自行外出就医、回户籍、因出差、探亲、旅游等原因临时外出就医的人员)发生的住院费用。)，医保支付比例比本市同级医疗机构低5%，与我市原报销标准低15-25%相比，个人负担大大减轻。
(4)异地就医申报程序大幅简化优化。按照国家规定，参保人需要办理异地就医备案手续，才能实现网上结算。2022年1月1日起，我市参保群众异地就医将更加方便。全省“临时外出医务人员”免备案，普通门诊、慢性和特殊门诊、异地住院联网结算无需备案即可实现。省内外“异地长期居民”和省外“临时外出医务人员”可通过青岛医保微信微信官方账号(小程序)、全国医保服务平台APP、全国医保异地备案小程序、青岛市医疗保障局官网等多种渠道自行办理备案。无需提供证明材料和人工检查即可立即打开。
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(5)异地医务人员网上结算更方便。为方便异地就医人员，2021年，我市重点开展异地就医联网结算试点。截至目前，青岛市已开通省内和跨省住院医疗费用网上结算定点医疗机构367家，省内和跨省普通门诊医疗费用网上结算定点医疗机构311家，省内慢性病和特殊疾病门诊医疗费用网上结算定点医疗机构311家，实现了二级以上定点医疗机构全覆盖，并逐步向一级定点医疗机构延伸。
据了解，下一步，市医保局将进一步扩大跨省普通门诊联网结算定点医疗机构范围，加快门诊慢性病和特殊病种跨省联网结算，持续打造优质服务，确保红利惠及参保群众。
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